１．私[当社]は、現在または将来にわたって、次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明、確約いたします。
１．暴力団
２．暴力団員
３．暴力団準構成員
４．暴力団関係企業
５．その他前各号に準ずるもの
２．私[当社]は、現在または将来にわたって、前項の反社会的勢力又は反社会的勢力と密接な交友関係にあるもの（以下、「反社会的勢力等」と言う。）と次の各号のいずれかに該当する関係も有しないことを表明、確約いたします。
１．反社会的勢力等によって、その経営を支配される関係
２．反社会的勢力等が、その経営に実質的に関与している関係
３．反社会的勢力等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関係
４．その他反社会的勢力等との社会的に非難されるべき関係
３．私[当社]は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれの行為も行わないことを表明、確約いたします。
１．暴力的な要求行為
２．法的な責任を超えた不当な要求行為
３．取引に関して脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
４．風説を流布し、偽計又は威力を用いて貴所の信用を毀損し、または貴所の業務を妨害する行為
５．その他前各号に準ずる行為
４．私[当社]は、これら各項のいずれかを満たさないと認められることが判明した場合及び、この表明、確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、催告無しでこの取引が停止されまたは解約されても一切の異議を申し立てず、または賠償ないし補償を求めないとともに、これにより損害が生じた場合は、一切の私[当社]の責任とすることを表明、確約いたします。
5.利用規約に同意したことをもって、上記の意思表示とします。